ARB全面干预高血压患者心血管危险进程高血压防治
－－降压核心不变，概念扩展更新
作者：孙宁玲 文章号：W061084
关键字：降压 高血压
干预心血管危险进程，降压仍是核心
回顾降压与高血压人群获益的临床试验，从发现临床获益来自降压本身这一事实到列入治疗指南已四十余年，大型临床试验和荟萃分析不断地用事实证明“降压是高血压防治的核心”：2003年JNC7高血压防治指南明确指出“血压与心血管事件危险性之间的关系是连续、一致的，并独立于其他危险因素。血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾病的风险越高。有效的降压能减少心脑血管事件的发生，其中卒中事件降低35%～45%；心肌梗死事件下降20%～25%；心力衰竭发生减少50%以上。”血压降低令患者获益已是不争之事实。因此，高血压防治的核心必须要积极有效地降低血压：
强效降压特别是SBP，氯沙坦事实为证
近年来，越来越多的证据表明，收缩压升高是比舒张压升高更重要的心血管危险因素。由于收缩压增高在人群中具有发病高、知晓少、脏器损害更严重和达标更困难的特点，有效控制收缩压已成为抗血压治疗的挑战，在高血压的治疗中收缩压达标目前已作为更重要的目标要求。因此，美国JNC、ESH/ESC欧洲高血压指南、中国高血压指南均对于收缩期高血压的血压控制给予了重要的强调。
在具有里程碑意义的LIFE研究中，进一步证实了氯沙坦降低收缩期血压的能力是明显的。研究中氯沙坦组血压由基线时174/98mmHg降至144/81mmHg,降幅达30/17mmHg，其中氯沙坦50mg单药治疗8周即可显著降低收缩压达17mmHg，联合小剂量利尿剂氢氯噻嗪（HCTZ）12.5mg则降压疗效更为显著可达21.7mmHg（图1）。
图1、氯沙坦可显著降低收缩压
此次会议上Dahlöf博士对氯沙坦的降压疗效给予了充分的肯定，提出氯沙坦能够有效降低各种类型高血压患者的血压，可以满足临床良好控制血压的要求。Dahlöf博士特别列举了Volpe教授近期进行的、中国也参与的一项多中心、双盲、前瞻性、随机化平行研究。该研究入选了800多例单纯收缩期高血压患者，以收缩压达标为基准，血压控制不佳者增加用药剂量或种类，研究对象被随机分为氯沙坦组和氨氯地平组，以氯沙坦为基础的治疗组初始为氯沙坦50mg，后加用HCTZ12.5mg，如必要时，可用至氯沙坦100 mg + HCTZ 25 mg，以氨氯地平为基础的治疗组初始为氨氯地平5mg，如控制不佳，则增至氨氯地平10mg，必要时则加HCTZ25mg。结果显示，第6周时氯沙坦50mg与氨氯地平5mg降低收缩压幅度相似，两者无统计学差异。对于收缩期高血压患者，氯沙坦的降压疗效与已被公认为参照药物的氨氯地平相似。
联合治疗是抗高血压治疗的基石，氯沙坦联合小剂量利尿剂的固定复方制剂也因更强、更快的降压疗效而挑起降压大梁。Volpe研究另一重要发现是50mg氯沙坦＋12.5mgHCTZ（海捷亚）血压控制率相当于2片氨氯地平（10mg），但海捷亚的耐受性和依从性更优。进一步证实了以氯沙坦为基础的联合治疗的强效降压作用，以及固定制剂良好的安全性。
概念更新，氯沙坦强效降压外延至中心动脉压
从血压测量产生（1896年）至今110年间，临床试验和基础研究均以外周肱动脉压为观察对象，血压概念的外延“外周动脉压”已在无声无息中替代了概念的内涵“中心动脉压”。2006ASCOT-CAFÉ研究的公布，为抗高血压治疗开启了另一通路：血压的概念需要转换——从血压的“外延”转回其“内涵”。LIFE研究不仅确证了氯沙坦卓著的降压疗效，而且也揭示了中心动脉压与终点事件的关系，成为人们关注的焦点。Nichols等就氯沙坦和阿替洛尔对于中心动脉压的影响进行了分析，研究中发现，中心动脉收缩压氯沙坦组可降低到125 mmHg，阿替洛尔组为137mmHg而另一对照组仅为165mmHg，氯沙坦组降低中心收缩压显著优于阿替洛尔组和对照组。氯沙坦降中心动脉收缩压的疗效与ASCOT—CAFÉ研究中氨氯地平降中心动脉收缩压（125.5mmHg）疗效一致。收缩压是由左心射血压力和反射波迭加而成，该研究与既往研究一致证实阿替洛尔±噻嗪类抗高血压药物使收缩期射血时间延长，输出压力波峰时间延迟，从而使反射波迭加于收缩期晚期的幅度增加，即增强了反射波迭加压力（反射波增强指数），从而进一步增加了中心动脉收缩压增高可能性。LIFE研究中氯沙坦组的中心动脉的反射波增强指数（AI）百分比显著低于其他两个组（氯沙坦组16%vs阿替洛尔组38%，vs.对照组43%）。可以推测氯沙坦对于中心动脉收缩压的积极作用，也为医务工作者进一步探索ARB药物在抗高血压治疗中的有益作用提供了另一新角度。
降压是手段，靶器官保护是重要的目标
尽管抗高血压治疗不断地在进行着研究，防治核心也得以明确，但不容乐观的治疗现状是：高血压迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因，极低的知晓率、治疗率和血压达标率，提醒着人们抗高血压治疗尚待完善，降压为核心，但还必须针对各种危险因素进行干预，因此，2005年ASH会议将高血压重新进行了定义，把高血压从单纯的血压读数扩大到包括总的心血管危险因素，旨在强调抗高血压治疗仅仅关注血压读数的改变已不足够。此次2006ESC/WCC会议上瑞典的Björn Dahlöf教授和英国Bryan Williams教授均指出应明确：高血压是一种疾病状态，不仅仅是血压读数改变，应针对这种状态的每一方面进行有效的治疗。这一概念的更新使医患更希望抗高血压药物在降压的同时，能有效改善高血压的各种危险因素。数项临床研究包括LIFE研究均支持使用更高剂量的ARB(氯沙坦100mg/d))))作为单药治疗或联合治疗的基础用药，氯沙坦100mg/d降压疗效更优的同时，并有较好的安全性及依从性。当大剂量的（氯沙坦100mg/d）治疗时强化了心、脑、肾等靶器官的的保护作用，并全面干预了心血管危险进程。
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